Лечение рака прямой кишки2020-04-30T00:25:13+03:00

Лечение рака прямой кишки

Что из себя представляет прямая кишка?

Толстая кишка является частью кишечника от окончания тонкой кишки до заднепроходного отверстия (ануса). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок. Сама прямая кишка представляет собой последний участок толстой кишки (около 17 см). Обобщенно рак толстой и прямой кишки носит название колоректальный рак (КРР). При этом опухоли этих 2-х отделов имеют как схожие (патогенез, скрининг, профилактика), так и отличительные (клиника, диагностика, лечение) черты.

Ободочная кишка это трубка, приблизительно 1,5 — 1,8 м в длину, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой. Эта кишка отвечает за окончательную переработку пищи, извлечение из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.

Прямая кишка представляет из себя заключительные 16 — 18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус, а также имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.

лечение рака прямой кишки

Что такое рак прямой кишки?

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль прямой кишки. Злокачественность опухоли определяется ее способностью прорастать окружающие ткани и метастазировать. Также как и при новообразованиях других локализаций, для данного вида рака прогноз и шансы на излечение зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях возможно удалить пораженный орган или его часть, на более поздних стадиях необходимо дополнить это лучевой или химиотерапией. Однако излечение возможно даже при метастатических формах (при наличии отдаленных «отсевов» опухоли в других органах, чаще всего в печени и легких). В зависимости от расположения метастазов, их количества и общего состояния больного, в некоторых случаях можно удалить не только первичную опухоль с регионарными лимфоузлами, но и метастазы. Но это возможно не во всех случаях метастатического рака.

Основная проблема заключается в том, что прямая кишка находится в тесном пространстве, едва отделенном от других органов в тазовой полости. В результате ее полное хирургическое удаление является сложным процессом. Как было сказано выше о терапии, часто требуется дополнительное лечение до или после операции, чтобы уменьшить риск возвращения заболевания.

Основные симптомы

Наиболее часто встречающиеся симптомы рака прямой кишки включают в себя:

  • Изменения в функционировании кишечника (нехарактерные диарея или запоры);
  • Наличие темной/алой крови или слизи в кале;
  • Изменения диаметра и формы кала (многие пациенты отмечают «лентовидный стул»);
  • Менее обильный стул;
  • Постоянные боли в области живота;
  • Железодефицитная анемия;
  • Хроническая усталость и слабость;
  • Хроническое ощущение вечно наполненного кишечника (будто он не опустошается даже после того, как вы опорожнили его);
  • Резкая потеря веса;
  • Недержание стула;
  • Боли в области заднего прохода (в тех случаях, когда опухоль «проросла» в мышцы тазового дна).

При наличии подобных симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Причины развития рака прямой кишки

Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения подобных мутаций. Например, наследственность –– ближайшие родственники, переболевшие раком прямой или ободочной кишок, колоректальным раком: наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР), также называемый синдромом Линча, увеличивает риск развития рака толстой кишки и других видов рака. Люди с ННКР склонны к развитию колоректального рака в возрасте до 50 лет.

Также увеличивает риск развития рака прямой кишки семейный аденоматозный полипоз (familial adenomatous polyposis). FAP –– это редкое заболевание, которое вызывает развитие тысяч полипов в слизистой оболочке толстой и прямой кишки. Люди с нелеченным FAP имеют значительно повышенный риск развития рака толстой или прямой кишки в возрасте до 40 лет.

Факторы риска

Зачастую, те факторы, которые повышают риск развития рака толстой кишки, аналогичны тем, которые повышают риск развития рака прямой кишки:

  • Если вы старше 50-ти лет (большинство людей с подобным диагнозом старше 50-ти, у молодых людей рак прямой кишки или колоректальный рак встречается гораздо реже);
  • Если у вас афро-американское происхождение (риск заболеть выше, чем у европейцев);
  • Если у вас есть хронические воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона);
  • Если у вас есть наследственные заболевания (они передаются через поколение, включают в себя синдром Линча, семейный наследственный полипоз (FAP) и более редкие генетические заболевания);
  • Если кто-то из ваших ближайших родственников уже болел раком прямой кишки;
  • Если вы не выполняете профилактические обследования или не имеете доступа к медицинской помощи;
  • Если вы едите слишком много красного мяса и слишком мало овощей/фруктов;
  • Если вы ведете преимущественно сидячий образ жизни;
  • Если вы болеете диабетом (люди с диабетом II типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития рака прямой кишки);
  • Если вы болеете ожирением или у вас избыточная масса тела;
  • Если вы курильщик;
  • Если вы злоупотребляете алкоголем (употребление более 3-ех спиртосодержащих напитков в неделю увеличивает шанс заболеть раком прямой кишки);
  • Если вы злоупотребляете выпечкой из белой муки и высококалорийными напитками (например, лимонадами).

Стадии рака прямой кишки

Независимо от того, где раковые клетки образовались изначально, рак может начать распространяться или метастазировать через ткани, лимфатическую систему или кровоток. Стадия рака прямой кишки показывает, насколько далеко прогрессировала болезнь, что поможет в выборе лечения.

Рак прямой кишки имеет следующие стадии:

  • Стадия 0. На ней только внутренний слой стенок (слизистая оболочка) прямой кишки содержит раковые клетки.
  • Стадия I. На ней раковые клетки уже распространились через внутренний слой стенки прямой кишки, но не дошли до лимфатических узлов и до мышечной оболочки кишки.
  • Стадия II. Раковые клетки распространились в или через внешний мышечный слой стенки прямой кишки, но все еще не в лимфатические узлы.
  • Стадия III. Раковые клетки распространились через самый внешний мышечный слой прямой кишки к одному или нескольким лимфатическим узлам. Эта стадия часто разбивается на подэтапы: 3А, 3В и 3С (в зависимости от количества пораженной лимфатической ткани).
  • Стадия IV. Раковые клетки распространились в отдаленные органы, такие как печень или легкие.

Обследование и диагностика

Для верного определения стадии (стадирования) опухоли необходимо пройти предоперационное обследование. От правильного обследования и стадирования зависит вся тактика дальнейшего лечения, это очень важный этап, определяющий дальнейшие прогнозы.

Стандартное обследование при раке прямой кишки включает в себя:

  • Фиброколоноскопию (ФКС) с биопсией опухоли;
  • Гистологическое исследование биоптата (полученного при ФКС);
  • МРТ малого таза;
  • КТ грудной клетки и брюшной полости;
  • Анализ крови на РЭА (онкомаркер).

В диагностически сложных ситуациях могут понадобиться дополнительные исследования, такие как трансректальное УЗИ, ирригография, ПЭТ-КТ и так далее. Однако в подавляющем большинстве случаев достаточно стандартного обследования, описанного выше.

Зачастую перед операцией по поводу рака прямой кишки необходимо провести предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ). Следует понимать, что любая злокачественная опухоль, к сожалению, может вернуться после лечения. Однако современные методы лечения позволяют минимизировать этот риск. ХЛТ при раке прямой кишки как раз и нужна для снижения риска рецидива заболевания. То есть в большинстве случаев провести операцию можно и без ХЛТ, но риск рецидива в области операции в таком случае будет выше.

Непосредственно операция по поводу лечения рака прямой кишки заключается в частичном или полном удалении прямой кишки, жировой клетчатки вокруг кишки (мезоректума) и лимфатических узлов 1 и 2 порядка, в этих трех компонентах заключается онкологичность операции.

К сожалению, после радикального удаления прямой кишки не всегда возможно восстановить естественный ход кишечника к заднему проходу, в этих случаях выполняется колостомия («вывод» кишки на брюшную стенку). Возможность реконструкции зависит в первую очередь от расстояния от сфинктера до опухоли. При слишком близком расположении, а тем более при прорастании, сфинктер приходится также удалять с целью избавления пациента от рака.

Виды операций

Я в своей работе использую самые современные технологии, позволяющие сохранить задний проход и выполнить реконструкцию без колостомии при минимальном расстоянии между опухолью и сфинктером.

В их числе:

  • Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия (TME);
  • Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (TaTME);
  • Интерсфинктерная резекция (ИСР) прямой кишки.

При раке прямой кишки выполняются следующие операции:

  • Передняя резекция прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией (PME) – удаление части прямой кишки и части мезоректума (жировой клетчатки вокруг прямой кишки). Используется при опухолях верхней части прямой кишки. Как правило, операция заканчивается реконструкцией кишки (анастомозом), без формирования стомы.
  • Низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME) – полное удаление прямой кишки и мезоректума. Используется при раке средней части прямой кишки. Позволяет радикально удалить прямую кишку с сохранением сфинктера при наличии достаточного расстояния между ними. Операция заканчивается реконструкцией кишки, но в данном случае необходимо формирование временной стомы для отвода каловых масс. Временную стому устраняют через 6-8 недель, которые необходимы для заживления анастомоза в области заднего прохода в отсутствии кала.
  • Низкая передняя резекция прямой кишки с трансанальной тотальной мезоректумэктомией (TaTME) – аналогична предыдущей операции, но нижняя часть удаления прямой кишки выполняется через задний проход, эндоскопически. Это достаточно новая высокотехнологичная операция (впервые в мире выполнена в 2010 году), но с ее помощью удается сохранить возможность реконструкции в более сложных ситуациях, когда опухоль расположена ближе к анусу. Операция заканчивается реконструкцией кишки, но в данном случае необходимо формирование временной стомы для отвода каловых масс. Временную стому устраняют через 6 — 8 недель, которые необходимы для заживления анастомоза в области заднего прохода в отсутствии кала.
  • Интерсфинктерная резекция прямой кишки с TME – суть операции, как и при TME, заключается в полном удалении прямой кишки с мезоректумом, но резекция снизу начинается с наружной части анального канала. Со стороны заднего прохода удаляется в препарат вся слизистая анального канала, при этом происходит соединение с полостью малого таза, где верхний этап уже выполнен (обычно лапароскопически). Данная операция позволяет сохранить сфинктер при экстремально низко расположенных опухолях.
  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – полное удаление прямой кишки и сфинктера заднего прохода. Используется при прорастании опухоли в сфинктер или при крайне близком их расположении, не позволяющем исключить прорастание.

Все операции выполняются как открыто, так и лапароскопически. В своей работе я отдаю предпочтение лапароскопическим вмешательствам, после которых пациенты быстрее восстанавливаются и испытывают меньше дискомфорта без ущерба для радикальности лечения. Также лапароскопические вмешательства имеют преимущество в малых, труднодоступных пространствах, каким является малый таз. В ходе миниинвазивных вмешательств обеспечивается лучшая его визуализация и прецизионное разделение тканей.

Все вмешательства на прямой кишке я выполняю с соблюдением нервосберегающей техники, что позволяет максимально сохранить функции тазовых органов (включая сексуальную функцию) после обширных онкологических резекций.

Помните, что при отсутствии прямого прорастания опухоли в сфинктер всегда можно рассмотреть возможность его сохранения. Для этого необходимо МРТ высокой четкости (лучше всего 3T) на диске. В большинстве случаев можно найти слой резекции, позволяющий чисто удалить кишку с опухолью, сохранив при этом сфинктер.

Профилактика

Обязательно поговорите со своим лечащим врачом о том, когда вам следует начать обследование на рак прямой кишки. Как правило, первый онкоскрининг на данный вид рака следует проводить в возрасте 45 — 50 лет. Если у вас есть какие-либо факторы риска, то скрининг может быть назначен и раньше. В любом случае программа должна составляться индивидуально.

Самым точным скрининг-тестом считается колоноскопия (ФКС). В этом тесте врач проверяет слизистую оболочку прямой и толстой кишки, используя длинную гибкую трубку с крошечной видеокамерой на конце (колоноскоп). Колоноскоп вводится в задний проход и продвигается через прямую кишку и ободочную кишку. Когда камера движется через кишечник, она транслирует видео на монитор, который видит врач. Если обнаруживается полип или подозрительно выглядящий участок ткани, доктор также может взять образцы ткани из этих участков с помощью инструментов, встроенных в колоноскоп.

Также важен анализ на скрытую кровь. Подобный анализ является «скрининговым», то есть его положительный результат не означает 100% наличие рака, но является показанием для внеплановой ФКС. Рекомендуется проводить анализ на скрытую кровь каждый год вместе с ФКС каждые 5 лет (в некоторых рекомендациях –– каждые 10 лет) после 50 лет. В последнее время весьма многообещающим выглядит анализ кала на М2-пируваткиназу, как более точная альтернатива анализу на скрытую кровь, но в клинических рекомендациях на сегодняшний день он не фигурирует. Можно одновременно сдавать оба теста.

Итак скрининг колоректального рака выглядит следующим образом:

  • ФКС –– каждые 5 лет;
  • Анализ кала на скрытую кровь (и M2-пируваткиназу) –– ежегодно, при положительном результате понадобится внеплановая ФКС.

Естественно, обнаружение на ФКС полипов и прочих патологических изменений может быть причиной изменения программы скрининга, например увеличения частоты ФКС. При выявленной же опухоли следует незамедлительно обратиться к врачу. К счастью, бессимптомные новообразования, найденные при подобных профилактических обследованиях, как правило находятся на ранних стадиях и хорошо поддаются лечению.
Также следует отметить, что скрининг KPP для рака прямой или ободочной кишки остается неизменным (общим).

Рекомендации по профилактической диете и другим привычкам:

  • Ешьте больше орехов и продуктов, содержащих клетчатку;
  • Ешьте меньше красного мяса и выпечки;
  • Откажитесь от употребления лимонадов и алкоголя;
  • Откажитесь от курения;
  • Ведите подвижный образ жизни;
  • Контролируйте свою массу тела.

Задайте свой вопрос или запишитесь на прием

Записаться можно по телефонам указанным в разделе Контакты, а также с помощью формы обратной связи ниже.